Medicina •  Adherencia terapéutica y salud •  Jorge M. Sánchez-González

“…la falta de adherencia terapéuticaprovoca miles de muertes prematuras anuales en cada país…”
Medicina •  Adherencia terapéutica y salud •  Jorge M. Sánchez-González

Sin duda, los medicamentos no funcionan en pacientes que no se los administran. El incumplimiento del tratamiento prescrito a los pacientes para tratar sus enfermedades es un gran problema mundial, que puede empeorar su condición de salud —e incluso llevar a la muerte–. Existen varias definiciones, pero el concepto ha estado evolucionando e incorporando términos para que pueda contener y explicar todo lo complejo que es el comportamiento humano en esta situación de enfermedad-tratamiento. Se describe sencillamente como: el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas, que hoy se llama adherencia terapéutica.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define adherencia terapéutica o Cumplimiento del tratamiento, como el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en los estilos de vida– se corresponde con las recomendaciones acordadas de un profesional de la salud.

La Adherencia terapéutica se ha definido también como cumplimiento terapéutico (sinónimo: adherencia) y es el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica (dosificación e instrucciones) y el plazo prescrito. Sin embargo, los resultados clínicos de un tratamiento se ven afectados no sólo por cómo tomen los pacientes su medicación, sino por cuánto tiempo lo hagan. Por esa razón, en los últimos años se utiliza también el término persistencia para definir el tiempo durante el cual el paciente continúa con el tratamiento, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre desde el inicio hasta la interrupción.

Varios estudios y análisis rigurosos, en especial los publicados por la OMS, han revelado que en los países desarrollados la observancia del tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas es de sólo 50%. Los datos disponibles señalan que el cumplimiento es todavía mucho menor en los países en desarrollo como el nuestro. Un uso racional de los medicamentos consiste en el respeto de las buenas prácticas de prescripción y el cumplimiento pleno de todas las indicaciones médicas.

No cumplir los tratamientos representa una amenaza también para los presupuestos de la asistencia sanitaria. Por el contrario, el cumplimiento de los tratamientos prescritos producirá una importante reducción del presupuesto general para la salud, debido a la reducción de la necesidad de intervenciones más caras, como las hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, el uso innecesario de los servicios de urgencia y los costosos servicios de cuidados intensivos.

 ¿Por qué es importante conocer este problema? Porque el incumplimiento, ya se mencionó, puede provocar consecuencias indeseables —que van desde la no curación, empeoramiento o hasta una lesión mayor o la muerte– para el paciente. Como promedio, 50 % o más de los pacientes no toman los medicamentos prescritos de forma correcta, los toman de forma irregular o no los toman en absoluto. Generalmente el incumplimiento terapéutico se traduce en que el paciente no toma la suficiente cantidad de medicamentos. La adhesión al tratamiento también se entiende como la colaboración y participación proactiva y voluntaria del paciente para seguir y cumplimentar adecuadamente su tratamiento; esto es de vital importancia porque es factible considerar que la mayoría de las enfermedades de alta incidencia en la población se podrían prevenir, tratar y curar con un compromiso activo por parte del paciente y por el profesional de la salud y la institución de salud que lo atiende.

En algunas ocasiones, en un porcentaje menor al 10% ocurre lo contrario: el paciente aumenta por sí mismo las dosis, bien porque pretende acortar la duración del tratamiento o por intentar obtener un mayor efecto terapéutico.

El incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes. Se ha encontrado que lo anterior está en el origen de complicaciones médicas y psicosociales de la enfermedad, que reduce la calidad de vida de los pacientes, aumenta la probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos y desperdicio de recursos para la salud. Todas estas consecuencias directas alteran la capacidad de los sistemas de atención de salud de todo el mundo para lograr sus objetivos relacionados con la salud de la población (OMS).

Un ejemplo del incumplimiento a la adherencia terapéutica es que el porcentaje de pacientes tratados que tienen un buen control de la presión arterial es sólo del 30%, 7% y 4,5% en los EEUU, Reino Unido y Venezuela, respectivamente. En el Sudán, sólo 18% de los pacientes que no cumplen bien el tratamiento logran un buen control de la presión arterial; en el caso de los que sí lo cumplen, ese porcentaje es del 96%.

En la mayoría de las veces los tratamientos no consisten sólo en la prescripción de medicamentos, ya que van acompañados de otras medidas encaminadas a mejorar los estilos de vida, limitar ciertos alimentos, realizar ejercicio específico, evitar exposición a ciertas sustancias, en fin, una innumerable cantidad de prescripciones que depende de la enfermedad del paciente, y que se entiende en su conjunto como medicación.

Por ejemplo, el autocuidado del asma o la diabetes, del tabaquismo, de la anticoncepción, de comportamientos sexuales riesgosos, de régimen alimentario inadecuado y de la actividad física escasa y su modificación, son comportamientos terapéuticos que le pueden ser indicados al paciente y a los que éste que se debe adherir para mejorar su salud. Por ello, una persona es adherente a su tratamiento cuando cumple todos los consejos dados por su médico o profesional de la salud, incorporándose (“pegándolos”) a su día a día, como dice el dicho: “Cumplir a pie juntillas”, firmemente, sin objeción alguna. Sin embargo, diferentes circunstancias que engloban la vida de los pacientes los hacen claudicar, cambiar o abandonar su tratamiento. 

El grado de control sobre muchas enfermedades es escaso debido a una falta de adherencia a los tratamientos. Por otra parte, la calidad de la relación de tratamiento se ha identificado como un determinante importante de la adherencia terapéutica. Las relaciones de tratamiento efectivos se caracterizan por una atmósfera en la cual se exploran las mejores opciones y el paciente —junto con su médico– toma la decisión, evaluando medios terapéuticos alternativos, se negocia el régimen, se trata la adherencia terapéutica y se planifica el seguimiento. Esto quiere decir que hoy día recibimos una importante cantidad de información en las redes, en la web y de los familiares o amigos: “No te lo tomes, te va a hacer daño”, “mejor tómate este que le sirvió mucho a mi mamá”, “tómate mejor la mitad” o “me tomaré el doble para que me alivie más rápido”, etcétera.

La deficiente adherencia al tratamiento puede adoptar diversas formas: dificultades para iniciarlo, suspensión prematura o abandono, cumplimiento incompleto o insuficiencia de las indicaciones —que pueden manifestarse como errores de omisión, de dosis, de tiempo, de propósito (equivocación en el uso de uno u otro medicamento)–, inasistencia a consultas e interconsultas, ausencia de modificación de hábitos y estilos de vida —necesaria para el mejoramiento de la enfermedad-. Destaca la práctica de la automedicación, que se da cuando el paciente por sí solo decide qué medicamento tomar.

La característica principal es que la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones, estar totalmente de acuerdo y si no, decirlo. Los pacientes deben ser socios activos con los profesionales de la salud en su propia atención; esa buena comunicación entre ambos es un requisito esencial para una práctica clínica efectiva.

Ya en el siglo IV a. C., Hipócrates de Cos apuntaba lo siguiente: “Hay que vigilar a los pacientes, quienes mienten con frecuencia sobre haber tomado las cosas prescritas. Por haberse negado a tomar bebidas desagradables, purgantes u otras, a veces mueren. Jamás confiesan lo que han hecho y la culpa se le atribuye al médico”. Por lo que contaba el médico de la antigua Grecia, nuestros antepasados no lo hacían mucho mejor que nosotros. Han pasado muchos años desde entonces, pero aún hoy en día, en pleno siglo XXI, la baja adhesión terapéutica sigue siendo un desalentador problema que requiere ser solucionado de inmediato. En la actualidad se estima que 30% de los pacientes no sigue los tratamientos curativos, 70% incumple los preventivos (en los programas para dejar de fumar se alcanza el 80%) y más del 50% de pacientes crónicos no continúa sus tratamientos (hay patologías en las que no se supera el 20%).

La mejora de la adherencia y el buen uso de los medicamentos es uno de los grandes retos a los que se enfrenta el sistema sanitario mundial. Según datos de la OMS, la falta de adherencia terapéutica provoca miles de muertes prematuras anuales en cada país, y tiene grandes costos para la economía familiar y del cada sistema Nacional de Salud. El incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes, de las repercusiones negativas a la salud que esto tiene desde el punto de vista clínico, médico, económico y psicosocial, y se demuestra que afecta cuestiones relacionadas con la calidad de atención, con la relación médico-paciente, con el uso racional de recursos y servicios de salud, entre otros. De ahí que se convierta en un asunto serio para la salud pública contemporánea, y un problema mundial.